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實支實付醫療險主要可分為三部分

1. 住院費用
2. 耗材費用
3. 手術費用

今天要探討的就是「手術費用」

注意！！！

實支實付醫療險意味著在限額內花多少補助多少

假設一個手術需要10萬元，健保補助8萬，自付額2萬元

則實支實付是負擔自付額的部分(前提是要手術項目內)

大致可分為兩種形式

1. 耗材費用與手術費用【合併】計算
2. 耗材費用與手術費用【分開】計算

先以耗材費用與手術費用【合併】計算舉例

注意！！！

第十二條第十六項

其他外科手術費用（含未住院之門診手術費用，

但每一次門診手術費用最高給付限額為新臺幣壹萬元）。

基本上要到加倍給付的程度比較嚴重。

再來介紹耗材費用與手術費用【分開】計算舉例

注意！！！

第五款中最後寫到：

被保險人所接受的手術，若不在附表二所載項目內時，

由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目

給付比率，核算給付金額。

手術保險金＊比例＝手術理賠費用限額

假設手術保險金為10萬，手術為H、骨折中的指骨(11%)

所以此次的手術費用險額為1.1萬

若手術費用為1萬 < 1.1萬 就理賠1萬

若手術費用為2萬 > 1.1萬 就理賠1.1萬，其餘需自己負擔

但買實支實付重點在於耗材費用

因為上述說到的骨折有時就會用到可吸收骨板骨釘

過去理賠經驗指骨骨折手術健保完全給付

但自費的耗材費用卻花了1.6萬元

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依據《保險業招攬廣告自律規範》第四條之一

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